Bebeğe Anne Karnında Cerrahi Müdahale

 
Gebelikte yaşanan rahatsızlıklar kimi zaman bebeğin anne karnında yaşamını riske atabilir kimi zaman da doğum sonrasında yeterli gelişim olmadığı için kalıcı sakatlık hatta bebek ölümüne kadar gidebilir. Yeni yöntemler ve teknolojiyle uzman ellerde bebeğin anne karnında tedavisinin mümkün.

Anne karnında hangi durumlar bebeğe müdahaleyi zorunlu kılar?

Yapılan işlemler bebek ve anne için bazı riskleri beraberinde taşıdığı için zorunlu olmadıkça bebeğe müdahale düşünülmez. Ancak bebek yaşamını ciddi olarak riske atan, bebeğin anne karnında gelişmesini, doğduğu zaman yaşam şansını olumsuz etkileyebilecek durumlarda anne karnında soruna müdahale zorunluluğu doğar ve bu kaçınılmazdır. 
Alt üriner sistem tıkanıkları: Fetusda detaylı ultrasonografi ile idrar yolu tıkanıklığı tespit edildiği ve özellikle  amniyon mayiinin çok az olduğu fetuslarda  , kromozom anormallikleri ve diğer ek anormallikler dışlandıktan sonra  , doğum sonrası akciğer gelişiminde ciddi problemler  ortaya çıkabileceği ve bebeğin yaşama şansı ciddi olarak azalacağı  için aileye danışma verildikten sonra girişimsel tedavi seçeneği sunulabilir.   Anne karnında böbrek fonksiyonları ultrasonografik inceleme ve mesane örneklemesi ile değerlendirilir ve böbrek fonksiyonlarının korunduğu vakalarda mesane ve amniyon mayii arasına şant konularak hem tıkanıklık aşılabilir hem de amniyon mayii miktarı normale döndürebilir. Bizler de bu yöntem ve izlem protokolunu  uygun vakalarda etkin olarak  kullanmaktayız.  Günümüzde henüz araştırma aşamasında olan yöntemlerden biri de anne karnındaki fetusun mesanesine girilerek sistoskopi yapılması ( mesane içinin optik cihaz ile incelenmesi ) ve idrar yolundaki bazı tıkanıklığa neden olacak katlantıların yakılarak tedavi edilmesidir. Ancak henüz bu yöntem de dünyada birkaç merkezde uygulanmaktadır. 
Anne karnında şant  uyguladığımız diğer bazı durumlar ise plevral effüzyon  ( akciğer çevresindeki zarda sıvı birikimi ) ve bazı fetal asit denilen karın boşluğunda yoğun sıvı biriken durumlardır. Bu gibi durumlarda biriken aşırı sıvı bebeğin sağlığını ciddi olarak bozabilmektedir. Bu problemde  bir kateter  yardımı  ile biriken sıvının amniyon mayii içine boşaltılarak  hem bebek üzerindeki basının kaldırılması sağlanmakta hem de bazı vakalarda da olayın kendisi de bu yolla tedavi edilebilmektedir.
Bazı doğumsal akciğer malformasyonları ( Konjenital kistik adenoid malformasyon): Bu kitleler büyüklükleri nedeni ile yemek borusuna ve dolaşım sistemine bası  yaparak  su miktarında fazlalığa ve bebekte şişmeye neden olabilmektedirler, yüksek risk taşıyan kitleler ki bunlar detaylı ultrasonografik inceleme ve  fetal  MR ile değerlendirildikten sonra  anne karnında ultrasonografi  eşliğinde boşaltılarak tedavi edilebilmektedir.
Diyafram hernisi: Göğüs kafesi ile karın boşluğunu ayıran zarda mevcut defektlerde göğüs kafesine geçen ve akciğer ve kalp üzerinde oluşan bası nedeniyle fetusun sağlığı ciddi olarak etkilenir. Bu bebeklerde ek anomali yoksa ve fetal kardiak inceleme ve  kromozomlar normal ve hasta tedavi olma kriterlerine aday ise anne karnında endoskopik olarak balon yöntemi ile tedavi şansı ortaya çıkmaktadır.  Bu tedavi şu an dünyada sayılı merkezlerde uygulanmaktadır.

Spina bifida ve meningomyelosel: Omurların doğuştan açıklığı ve omuriliğin  bu aralıktan fıtıklaştığı durumlarda doğumdan sonra bebekte  mesane ve bağırsak  fonksiyon bozuklukları, motor ve his kayıpları ve beyin içinde su toplanması  ( hidrosefali ) oluşabilmektedir. ABD de 3 merkezde yapılan MOMS çalışması ile bu vakalarda anne karnında açık fetal cerrahi ile ( rahim içinde bebeğin açık ameliyat edilmesi ) doğum sonrası beyine uygulanan şant tedavilerinin azaltılması ve zihinsel problemlerin azaltılmasına yönelik çığır açacak çalışmalar sürmektedir. 
Fetal ilaç ve kan tedavileri: Bizlerin de uyguladığı bu yöntemler özellikle bebekte anne karınında ciddi kansızlık veya trombosit eksikliği olduğu hastalıklarda bebeğe eksik olan kan ürününü ( kan, trombosit ve Immunglobulin ) verme esasına dayanmaktadır. Bazı kalp ritm bozukluklarında ve fetal tiroid bezinin ciddi fonksiyon bozukluklarına bağlı oluşan guatrda fetusa  göbek kordonundan veya amniyon mayii yolu ile  ilaçlar vererek tedavi  şansımız oluşmaktadır. Bu yöntem ile anne karnında ritm bozukluğuna girmiş ve kalp yetmezliğine girmiş bebekleri bu tedavi ile sağlığına kavuşturma şansımız olmuştur. Özellikle bazı virutik hastalıklara fetusa uygulanacak antiviral tedaviler de günümüzde son zamanlarda araştırma aşamasında olan tedaviler arasında yer almaktadır.
Doğuştan kalp hastalıklarından özellikle, anne karnındaki ana atardamarlardaki darlıklarda yapılan balon genişletme ameliyatları sayesinde kalbin boşluklarının rahim içerisinde daha iyi gelişmesi hedeflenerek, bebeklerde yaşama sansı ciddi olarak artabilmektedir, ancak dünyada şuan bir iki merkezde uygulanan bu yöntemler belki yakın gelecekte daha geniş bir uygulama alanı bularak önemli yankılar getirecektir.

Tek yumurta ikizlerinde görülen bazı problemler :  Bu problemlerden en önemlileri ikizden ikize transfüzyon sendromu ve TRAP sequensi veya bir bebekte anormalliğin saptandığı durumlardır. Birinci durumda ikiz gebeliklerdeki ortak dolaşım sonucunda bir fetusun diğerine aşırı kan pompalanması  ve kan alanın şişmesi ve kalp yetmezliğine girmesi diğerinin de aşırı zayıf kalması ve anne karnında bu hastalığın şiddetine  bağlı olarak ciddi risk ortaya çıkmaktadır.   TRAP da ise bebeklerden biri diğerini ters akım ile besler ve akardiak ikiz de dediğimiz, genelde başın gelişmediği ve ciddi yapısal anormalliğin ortaya çıktığı durum oluşur. Bu problemler doğal akışına bırakıldığı takdirde hastalığın derecesine göre sonuç yüksek risk taşıyan gebelik ve yüksek oranda fetal kayıp ile sonlanabilmektedir.  Bu durumlarda da ultrasonografi eşliği altında fetoskopik yöntem ile ikizler arasındaki ortak damarların yakılması ve ya bipolar forseps ile göbek kordonunun koagulasyonu yapılabilmektedir. Bu yöntemler ülkemizde yeni olarak uygulamaya başlanmakla beraber, dünyadaki bu konudaki en deneyimli merkezlerde ve geniş serilerde yapılan çalışmalarda bu girişimler ile  fetusların yaşam şansının önemli derecede arttığını ve nörolojik problem olma ihtimalinin klasik diğer tedavi yöntemlerine göre daha az olduğunu göstermektedir. 
İn utero fetal  kök hücre tedavileri : Fetuslardaki bazı kalıtsal bağışıklık sistemi yetersizliklerinde ve kan hastalıklarında genelde doğum sonrası kemik iliği nakli ve gen tedavileri gibi yöntemlere ek olarak anne karnındaki bebeğe kök hücre tedavisi uygulanması da heyecan verici gelişmeler arasında yer almaktadır.

Bu müdahaleler bebeğin hangi riskleri yaşamasının önüne geçer?

Mevcut rahatsızlık kimi zaman bebeğin anne karnında yaşamını riske atmakta kimi zamanda bu durum doğum sonrasında yeterli gelişim olmadığı için kalıcı sakatlık daha kötüsü bebek ölümüne yol açabilmektedir.  Bu nedenlerle geçmişte bu sorunlar saptandığı zaman ya hiçbir şey yapılamamakta ya da ailenin rızası alınarak gebelik sonlandırılmakta idi. Ancak bebeğin anne karnında tedavisi ile sürekli sakatlık ya da bebek ölümü gibi durumların önüne geçilebilmektedir.

En çok karşılaştığınız sorun nedir?

Maalesef ülkemizde bu konu ile ilgili az sayıda merkez bulunması, var olan merkezler ve burada yapılan tedaviler hakkında gerek halkımızın gerekse tüm sağlık personelinin yeterince aydınlatılamaması nedeniyle hastalar ilgili merkezlere ulaşamamakta ya da çok geç aşamalarda ulaşabilmektedir.

Gerçekleştirdiğiniz uygulamalarla gelecekte genetik bazı hastalıklarının önüne geçilmesi mümkün müdür? 

Bebekteki bazı kalıtsal bağışıklık sistemi ve kan hastalıklarında doğum sonrası uygulanan kemik iliği nakli ve gen tedavilerine anne karnında kök hücre tedavilerininde eklenmesi ile gelecekte genetik hastalıkların önüne geçilebilecektir.